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Formulaire CMA Centre-Val de Loire
Préparer ma rentrée à CMA Formation Blois
Étape
1
sur
6
– Informations apprenant
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Informations apprenant
Nom de l'apprenant
(Nécessaire)
Prénom de l'apprenant
(Nécessaire)
Date de naissance de l'apprenant
(Nécessaire)
L'apprenant est-il :
(Nécessaire)
Majeur
Mineur
Pause méridienne : l'apprenant mangere t-il au self du CFA BTP ?
(Nécessaire)
Oui
Non
L'apprenant logera t-il à la résidence Valoria
(Nécessaire)
Oui
Non
Portable de l'apprenant
(Nécessaire)
Email de l'apprenant
(Nécessaire)
Adresse
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Date d'édition
Quel est le moyen de transport utilisé pour venir au CFA ?
(Nécessaire)
Véhicule personnel (auto / moto / vélo)
Train
Bus
Autre
Merci d'indiquer quel moyen de transport l'apprenant utilisera pour se rend au CFA
(Nécessaire)
Remi – (+ d’infos 08 09 10 00 75)
Azalys – (+ d’infos 09 69 36 93 41)
Parcours scolaire/professionnel
Statut de l'apprenant l'an dernier ?
(Nécessaire)
Scolaire
Apprenti
Autre
Étiez-vous au CFA ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Classe fréquentée l'an passé
(Nécessaire)
Si autre, pouvez-vous préciser ?
(Nécessaire)
Nom de l'établissement fréquenté précédemment
(Nécessaire)
Ville de l'établissement fréquenté précédemment
(Nécessaire)
Dernier diplôme le plus élévé obtenu
Représentant légal
Premier représentant légal
(Nécessaire)
Père
Mère
Tuteur
Autre
Quel est le lien avec l'apprenant ?
Nom
(Nécessaire)
Prénom
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Nom du père
(Nécessaire)
Prénom du père
(Nécessaire)
Téléphone du père
(Nécessaire)
Téléphone entreprise du père
E-mail du père
(Nécessaire)
Adresse du père
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Profession du père
Nom de la mère
(Nécessaire)
Prénom de la mère
(Nécessaire)
Téléphone de la mère
(Nécessaire)
Téléphone entreprise de la mère
E-mail de la mère
(Nécessaire)
Adresse de la mère
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Profession de la mère
Nom du tuteur
(Nécessaire)
Prénom du tuteur
(Nécessaire)
Téléphone du tuteur
(Nécessaire)
E-mail du tuteur
(Nécessaire)
Adresse du tuteur
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Y a t'il un 2ème représentant légal ?
Oui
Non
Quel est le lien avec l'apprenant ?
Nom
(Nécessaire)
Prénom
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Adresse
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Renseignements médicaux obligatoires
Qui contacter en cas d’urgence ?
Nom
(Nécessaire)
Prénom
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
Lien avec l'apprenant
(Nécessaire)
Le représentant légal déclare autoriser l'établissement à prendre en cas d'urgence toutes dispositions nécessaires concernant la santé de l'apprenant (Prise en charge par les services d'ugences, hospitalisation…etc)
(Nécessaire)
J’autorise
Je n’autorise pas
L'alternant a-t-il une ou plusieurs contre indication pour la pratique de certaines activités ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
L'apprenant est-il accompagné par une structure éducative ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Nom de la structure
(Nécessaire)
Nom du référent
(Nécessaire)
Adresse de la structure
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Email de la structure
(Nécessaire)
Téléphone de la structure
(Nécessaire)
Certificat médical
Taille max. des fichiers : 128 MB.
L'alternant a-t-il un traitement médical en cours ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Attention, si le traitement doit être pris sur le site de formation, vous devez OBLIGATOIREMENT fournir une ordonnance et une procédure à suivre le cas échéant.
Ordonnance / procédure
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Autorisation d'administrer le traitement
(Nécessaire)
J’autorise
Je n’autorise pas
L'alternant a-t-il une ou plusieurs allergies ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Photocopie du carnet de vaccination
(Nécessaire)
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Quel est le groupe sanguin de l'apprenant ?
(Nécessaire)
O-
O+
B-
B+
A-
A+
AB-
AB+
Aucune idée
Numéro de Sécurité Social de l'apprenant
(Nécessaire)
Aménagement de formation
Avez-vous besoin d'un aménagement de formation ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Vous avez suivi une scolarité en :
(Nécessaire)
Établissement général
ULIS
SEGPA
MFR
Autre
Avez-vous passé :
(Nécessaire)
Le CFG
Le brevet
Autre
Avez-vous bénéficié d'aménagements durant vos examens ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, lesquels (ex : tiers temps, lecteur, scripteur, reformulation des consignes…)
Avez-vous bénéficié d'aménagements spécifiques durant la scolarité ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, lesquels :
PPS (ex : Geva-sco)
PAI
PAP
PPRE
Vous pouvez préciser les aménagements :
Souhaitez vous nous faire part de difficultés ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, lesquelles (troubles de l'apprentissage, dyslexie, dysorthographie, dyscalulie, trouble auditif, visuel, moteur, difficultés psychiques etc.)
Avez-vous besoin d'un aménagement spécifiques cette année en formation ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Avez-vous une Reconnaissance de la Qualité deTravailleur Handicapé (RQTH)
(Nécessaire)
Oui
Non
Demande en cours
Avez-vous des informations complémentaires à nous apporter ?
Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Bilan orthophonique
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Geva-sco (le dernier)
Taille max. des fichiers : 128 MB.
PAP, PAI, PPRE, PPS
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Notification d'aménagement d'examen
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Autorisations – Pièces justificatives
Droit à l'utilisation de l'image
(Nécessaire)
Oui
Non
Autorise, le CFA , service de la Chambre des Métiers et de l’Artisanat Centre-Val de Loire, à utiliser, diffuser et reproduire à titre gratuit et non exclusif mon image issue de clichés photographiques et films sur lesquels j’apparais pour ses campagnes de promotion et de communication à destination d’internet (site internet et réseaux sociaux du CFA), télévision, forums, salons et documents papiers (plaquettes, flyers, publi-reportages, articles de presse, cartes postales). Cette autorisation est prévue pour l’édition et la réédition successive de publication par la CFA et la CMA pour une durée de 8 ans conformément aux dispositions relatives au droit à l’image.
Approbation du règlement intérieur
(Nécessaire)
Approbation par les responsables légaux pour un apprenant mineur. Approbation par l’apprenant s’il est majeur.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du CFA et souscrire à toutes ses obligations.
Approbation du règlement intérieur de la RHVS
(Nécessaire)
Approbation par les responsables légaux pour un apprenant mineur. Approbation par l’apprenant s’il est majeur.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’hébergement du CFA et souscrire à toutes ses obligations.
Attestation d'assurance de responsabilité civile
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Qui est la personne qui a rempli le dossier administratif ?
(Nécessaire)
Père
Mère
Tuteur
Autre
Nom et prénom du signataire
(Nécessaire)
E-mail du signataire
(Nécessaire)
Règlement général sur la protection des données
J’accepte la politique de confidentialité.
Les informations recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par la CMA CVL afin de gérer vos difficultés et besoins dans votre parcours de formation et d’anticiper une demande d’aménagement d’examen. Le traitement se fonde sur l’exécution de mesures précontractuelles ou la convention d’apprentissage existant entre vous et la CMA.
L’accès aux données est strictement limité au personnel de la CMA CVL habilité. Elles sont conservées pendant une durée de 5 ans à compter de la fin de votre formation.
Conformément au Règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 sur la protection des données à caractère personnel et à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de limitation du traitement des données vous concernant, ainsi que du droit de communiquer des directives sur le sort de vos données après votre mort. Vous pouvez exercer vos droits en contactant le DPO par mail à : sg_dpd@cma-cvl.fr ou à l’adresse suivante : 28 Rue du Faubourg de Bourgogne, 45000 Orléans. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.
Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la Politique de confidentialité disponible sur le site internet www.cma-cvl.fr
Signature
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