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Formulaire CMA Centre-Val de Loire
Préparer ma rentrée à CMA Formation Joué-lès-Tours
Étape
1
sur
5
– Contact du futur apprenant
0%
Facebook
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
Informations apprenant
Nom de l'apprenti
(Nécessaire)
Prénom de l'apprenti
(Nécessaire)
Date de naissance de l'apprenti
(Nécessaire)
Sexe de l'apprenti
(Nécessaire)
Féminin
Masculin
Qualité de l'apprenti
(Nécessaire)
Externe
Demi-pensionnaire (self le midi au campus)
Interne (self le midi et soir + internat au campus)
Principes de fonctionnement :
La restauration est ouverte du lundi midi au vendredi midi L’hébergement est ouvert du lundi soir au vendredi midi
Principes de fonctionnement :
La restauration est ouverte du lundi midi au vendredi midi
Portable de l'apprenti
(Nécessaire)
Email de l'apprenti
(Nécessaire)
Adresse
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Date d'édition
Parcours scolaire/professionnel
Quel est votre numéro INE (Numéro identification de l'élève) ?
Il se trouve sur les bulletins ou certificats de scolarité de l’Éducation Nationale. 10 chiffres + 1 lettre ou 9 chiffres + 2 lettres
Autorisation
L'apprenti est-il ?
(Nécessaire)
Mineur
Majeur
Autorisation de sortie exceptionnelle EN JOURNÉE : pour l'apprenant mineur pour des raisons comme : annulation des cours, intempéries…
(Nécessaire)
J’autorise
Je n’autorise pas
Autorisation de sortie pour les mineurs EN SOIRÉE : en autonomie, le mercredi de 17h40 à 22h45.
(Nécessaire)
J’autorise
Je n’autorise pas
L’établissement est dégagé de toutes responsabilités pour les faits et accidents qui pourraient se produire au cours des sorties.
Droit à l'utilisation de l'image
(Nécessaire)
Oui
Non
Autorise, le Campus des Métiers, service de la Chambre des Métiers et de l’Artisanat Centre-Val de Loire, à utiliser, diffuser et reproduire à titre gratuit et non exclusif mon image issue de clichés photographiques et films sur lesquels j’apparais pour ses campagnes de promotion et de communication à destination d’internet (site internet et réseaux sociaux du Campus), télévision, forums, salons et documents papiers (plaquettes, flyers, publi-reportages, articles de presse, cartes postales). Cette autorisation est prévue pour l’édition et la réédition successive de publication par la Campus et la CMA pour une durée de 8 ans conformément aux dispositions relatives au droit à l’image.
Environnement familial / contacts
Situation familiale des parents de l'apprenti
(Nécessaire)
Marié
Divorcé
Veuf/veuve
Autre
Qui est le représentant légal (Plusieurs choix possible) ?
(Nécessaire)
Père
Mère
Autre
Apprenant
Nom du père
(Nécessaire)
Prénom du père
(Nécessaire)
Téléphone du père
(Nécessaire)
Téléphone entreprise du père
E-mail du père
(Nécessaire)
Adresse du père
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Profession du père
Nom de la mère
(Nécessaire)
Prénom de la mère
(Nécessaire)
Téléphone de la mère
(Nécessaire)
Téléphone entreprise de la mère
E-mail de la mère
(Nécessaire)
Adresse de la mère
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Profession de la mère
Quel est le lien avec l'apprenti ?
Si autre, merci de préciser le nom
(Nécessaire)
Prénom
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
L'apprenant est-il accompagné par une structure éducative ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Nom de la structure
(Nécessaire)
Nom du référent
(Nécessaire)
Adresse de la structure
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone de la structure
(Nécessaire)
Email de la structure
(Nécessaire)
En cas d'urgence (Contact de la personne à prévenir)
Merci de renseigner un deuxième contact en cas d’urgence :
Nom
(Nécessaire)
Prénom
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
Email
(Nécessaire)
Lien avec l'apprenant
(Nécessaire)
Merci de renseigner un contact en cas d’urgence :
Nom
(Nécessaire)
Prénom
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
Email
(Nécessaire)
Lien avec l'apprenant
(Nécessaire)
Le représentant légal déclare autoriser le CFA à prendre en cas d'urgence toutes dispositions nécessaires concernant la santé de l'apprenant
(Nécessaire)
J’autorise
Je n’autorise pas
L'apprenti a-t-il une ou plusieurs contre indication pour la pratique de certaines activités ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui fournir un certificat médical
Certificat médical
Types de fichiers acceptés : jpgpdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.
L'apprenti a-t-il un traitement médical régulier ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Attention, si le traitement doit être pris sur le Campus, vous devez OBLIGATOIREMENT fournir une ordonnance et une procédure à suivre le cas échéant.
Ordonnance / procédure
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.
L'apprenti a-t-il une ou plusieurs allergies ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
S'il s'agit d'allergies alimentaires, précisez lesquelles
Certificat médical (obligatoire pour les allergies alimentaires)
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Qui est la personne qui a rempli le dossier administratif ?
(Nécessaire)
Père
Mère
Autre
Qui est la personne qui a rempli le dossier administratif ?
(Nécessaire)
Apprenant
E-mail du signataire
(Nécessaire)
Si autre merci de préciser le Nom et Prénom
(Nécessaire)
Approbation du règlement intérieur
(Nécessaire)
Approbation par les responsables légaux pour un apprenant mineur. Approbation par l’apprenant s’il est majeur.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du Campus des Métiers et souscrire à toutes ses obligations.
Approbation du règlement intérieur de l'hébergement
(Nécessaire)
Approbation par les responsables légaux pour un apprenant mineur. Approbation par l’apprenant s’il est majeur.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’hébergement du Campus des Métiers et souscrire à toutes ses obligations.
Signature
(Nécessaire)
Your Name
Your Name
Your Name
Your Name