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Formulaire CMA Centre-Val de Loire
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1
Apprenant(e)
2
Modalités de contrat
3
Entreprise
4
Maître d’Apprentissage
5
Confirmation – envoi
Apprenant(e)
Nom du futur apprenant :
*
Prénom du futur apprenant :
*
Adresse de l'apprenant(e) :
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Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Code postal
Mobile :
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Mail :
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Né(e) le :
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Année
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2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
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1979
1978
1977
1976
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1974
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1971
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1968
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1963
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1960
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1952
1951
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1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
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Département de naissance :
*
Lieu de naissance (+ arrondissement) :
*
Sexe
*
Femme
Homme
Nationalité :
*
Numéro de Sécurité Sociale :
*
Reconnaissance travailleur handicapé :
*
Oui
Non
En cours
Inscrit à Pôle Emploi :
*
Oui
Non
Si oui, numéro d'inscription :
*
Durée en mois
*
Type de minimum social, si bénéficiaire
*
Aucun
RSA (Revenu de solidarité active)
ASS (Allocation de solidarité spécifique)
AAH (Allocation aux adultes handicapés)
Dernière situation :
*
Apprenti
Scolaire
Salarié
Demandeur d’emploi
Autre
Si autre, précisez :
Intitulé et Niveau du dernier diplôme obtenu :
*
Intitulé et Niveau du diplôme le plus élevé possédé :
*
Si mineur, représentant légal :
Père
Mère
Tuteur
Nom :
Prénom :
Adresse (si différente) :
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Code postal
Téléphone :
Mobile :
Mail :
Observations (Précision nécessaire pour le contrat)
Contrat
Quel est le type de projet de contrat ?
*
Contrat de professionnalisation
Avenant contrat de professionnalisation
Modalités de contrat
Date de début de contrat/avenant :
*
Jour
Mois
Année
Date de fin de contrat :
*
Jour
Mois
Année
Durée (en année(s)) :
*
Durée Hebdomadaire (h/semaine) :
*
Diplôme préparé :
*
CAP
Certificat de Spécialisation (ex MC)
BP
BTM / BMA
BAC PRO
BTS
BM
BAC +3
CQP / Titre à finalité professionnelle (TFP)
Formation préparée :
*
Boucher
Boulanger
Charcutier-traiteur
Chocolatier
Pâtissier
Crémier-fromager
Maintenance des véhicules (option voitures particulières)
Maintenance des véhicules (option motocycles)
Équipier polyvalent du Commerce
Métiers de la Coiffure
Esthétique – Cosmétique – Parfumerie
Cordonnier Multiservices
Horlogerie
Tapissier d'ameublement (en siège ou en décor)
Métiers rares
Formation préparée :
*
Boulangerie spécialisée
Employé traiteur
Coiffure coupe – couleur
Formation préparée :
*
Boucher
Boulanger
Charcutier-traiteur
Coiffure
Esthétique – Cosmétique – Parfumerie
Formation préparée :
*
Pâtissier
Cordonnier
Horlogerie
Tapissier décorateur (option garniture ou couture)
Formation préparée :
*
Maintenance des véhicules (option voitures particulières)
Management Commercial Opérationnel
Négociation et Digitalisation de la Relation Clients
Services et Prestations des Secteurs Sanitaire et Social
Métiers de l'Esthétique – Cosmétique – Parfumerie
Formation préparée :
*
Maintenance des véhicules (option voitures particulières)
Métiers du commerce et de la vente
Formation préparée :
*
BAC +3 Marketing de la Distribution
BAC +3 Marketing Commercial
Formation préparée :
*
TFP – Technicien Expert Après-Vente Automobile
CQP – Technicien Après-Vente Automobile
CQP – Technicien Motocycles
TFP – Réceptionnaire après-vente Automobile
TFP – Mécaniciens Cycles
TFP – Conseiller Technique cycles
TFP – SPA Praticien
Formation préparée :
*
Esthéticien – Cosméticien
Coiffeur
Nature du contrat
*
CDI
CDD
Travail temporaire
Intitulé précis de l’emploi que l’apprenant va occuper :
*
Le niveau de l’emploi dans la convention collective :
*
Le coefficient hiérarchique de l’emploi dans la convention collective :
*
Employeur
Dénomination de l'entreprise :
*
Nom et Prénom du chef d’entreprise :
*
Adresse du lieu d'exécution du contrat :
*
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Code postal
Téléphone :
*
Mobile :
*
Mail de l'entreprise :
*
Siret (9 chiffres du numéro SIREN + les 5 chiffres du NIC) :
*
Code Ape :
*
Nombre de salariés :
*
Organisme cotisation S.S :
*
URSSAF
MSA
Caisse retraite complémentaire des salariés :
*
Nom de la convention collective :
*
N° d’identification Convention Collective (IDCC) :
*
Organisme de prévoyance de l'entreprise :
*
Tuteur
Le tuteur doit être un salarié qualifié de l’entreprise et avoir une expérience professionnelle d’au moins 2 ans en rapport avec la qualification visée. Il ne peut pas s’occuper de plus de 3 bénéficiaires de contrat de professionnalisation ou d’apprentissage. Si le tutorat est assuré par l’employeur, le maximum est de 2.
Tuteur au sein de l’établissement employeur :
Nom
*
Prénom
*
Mail :
*
Né(e) le :
*
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Mois
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1921
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Intitulé de l'emploi du tuteur :
*
Tuteur de l’entreprise utilisatrice, si travail temporaire ou GEIQ :
Nom
Prénom
Mail :
Né(e) le :
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1934
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1925
1924
1923
1922
1921
1920
Intitulé de l'emploi du tuteur :
Mandat entreprise
Nom et prénom du signataire :
*
Signature
*
Your Name
Your Name
Your Name
Your Name
J’atteste sur l’honneur que chaque tuteur désigné remplit les conditions de compétences requises et ne dépasse pas le quota d’apprenant autorisé. J’atteste avoir pris connaissance de mes obligations liées à l’embauche d’un apprenant. Je souhaite que le Campus élabore le contrat. Je complète entièrement et lisiblement le document et j’accepte de transmettre les documents nécessaires pour faciliter l’établissement du contrat (listés ci-dessous).
Carte d'identité de l'apprenant
*
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.
Carte vitale de l'apprenant
*
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.
Diplôme(s) de l'apprenant
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.
Formulaire de rupture (si rupture du dernier contrat de l'apprenant)
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.